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●ご来店日 or 配達希望日
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［フリガナ］
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●電話番号
●ご予算［税込み￥ ］
●ご希望のお花のスタイル［例：花束 、 ブーケ 、 アレンジメント…］
●ご用途［例：誕生日、お供え…］
●贈り先のお相手 男性か女性か 、ご年齢（おおよそで大丈夫です）
●入れてほしいお花の種類・色味等のご希望（なければ、「お任せ」とご記入ください）
●備考・その他のご要望欄
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